2015年1月至2016年7月期間，被告人楊某某擔任上海市上海H醫院院長，主持全面工作，分管財務工作。被告人黎某擔任上海H醫院財務總監，分管醫療保險工作，協助分管財務工作。被告人郝某某擔任上海H醫院出納、醫生。被告人楊某某在召開全院大會時，向全院醫務人員暗示通過醫生虛開處方、虛增住院天數等方式騙取醫療保險基金。隨后，H醫院醫生以虛開處方、虛增住院天數等方式，由護士錄入檢查及治療項目，再由藥房錄入虛開藥品數量騙取醫療保險基金。被告人黎某負責具體騙取醫療保險基金賬務整理、報賬等事務，被告人郝某某配合支出、使用被騙醫療保險基金。騙取的資金用于支出上海H醫院的招待費、差旅費、員工工資等。經司法會計鑒定，上海H醫院2015年1月至2016年6月期間通過上述方式騙取醫療保險基金共計176萬余元。至2017年10月12日，上海H醫院已全額退回上述醫療保險基金。
2017年11月24日，上海市人民檢察院以被告人楊某某、黎某、郝某某涉嫌詐騙犯罪依法提起公訴。同年12月19日，上海市人民法院作出一審判決，認定三被告人犯合同詐騙罪，且系單位犯罪，判處被告人楊某某、黎某、郝某某有期徒刑一年八個月至二年不等，緩期執行。上海市人民檢察院認為一審判決定罪錯誤、量刑畸輕，于2018年1月3日向上海市中級人民法院提出抗訴。2018年12月7日，上海市中級人民法院作出二審判決，采納了檢察機關抗訴意見，依法撤銷上海市人民法院一審判決，認定三名被告人犯詐騙罪，判處被告人楊某某有期徒刑四年，并處罰金5萬元；判處被告人黎某有期徒刑三年，并處罰金3萬元；判處被告人郝某某有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金2萬元。
【檢察履職情況】
1.認真研判法律、正確適用罪名。本案的爭議焦點在于詐騙罪與合同詐騙罪的區別適用，其中難點是對醫療服務協議性質的準確界定。上海市檢察機關認真研究法律政策，收集對照相關案例，邀請專家論證，根據相關司法解釋和法學理論，并結合醫療服務協議的約定內容，認定該類協議不屬于平等主體之間的民事合同，而屬于社會保障經辦機構與醫療機構在基本醫療保險基金統籌、管理和支付過程中依法簽訂的行政合同。騙取醫療保險基金的行為侵害的法益并非市場經濟秩序，因而不符合合同詐騙罪的構成，應當認定為詐騙罪。上海市人民檢察院加強審判監督，糾正法律適用錯誤，取得了良好的法律效果。
2.制發檢察建議、參與社會治理。結合此案，上海市人民檢察院分別向上海市衛生和計劃生育局、上海市人力資源和社會保障局制發檢察建議。建議進一步健全完善內控制度，全面實行醫療費用智能審核，對定點醫藥機構開展全面資格復查、建立定期復審制度，對醫療機構關鍵崗位和人員及醫療從業人員開展醫保基礎知識、法律政策和職業道德等培訓，夯實醫保基金管理基礎，促進了醫療領域社會治理，使醫藥行業監管得到進一步規范。
【典型意義】
1.依法嚴懲騙取醫保基金犯罪，維護人民群眾切身利益和醫保基金安全。醫保基金是老百姓的“救命錢”，民營醫院通過非法手段騙取醫保基金的行為嚴重擾亂了國家社會保障管理秩序，危害了人民群眾醫療保障切身利益，依法應予以嚴懲。檢察機關通過刑事抗訴糾正一審法院錯誤裁判，促進了法律正確適用，有利于司法機關嚴厲懲治騙取醫保犯罪活動，有助于警示和預防此類犯罪發生，在全社會形成防騙反騙的良好環境。
2.打防并舉，聚焦源頭治理促進行業監管。針對有的醫院通過騙取醫保基金嚴重擾亂相關管理秩序的情況，檢察機關在辦案中注重法治思維、強基導向，充分發揮檢察建議堵漏建制功能，有針對性地向相關行政主管部門制發檢察建議，督促職能部門依法履職，加大對騙取醫保基金等行為的懲治力度，為維護醫保基金安全高效運轉、促進醫療行業規范有序發展提供有力的法治保障。 上海普陀醫保律師事務所
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